استمارة الترشيحات

* اسمك الاسم الثلاثي للشخص الذي يقوم بالترشيح يرجى إدخال اسمك الثلاثي

* رقم هاتفك رقم الشخص الذي يقوم بالترشيح يرجى إدخال رقم هاتف صحيح

بريدك الإلكتروني (اختياري) أدخل بريدك الإلكتروني لاستلام نسخة من ترشيحك يرجى إدخال بريد إلكتروني صحيح

* اسم السيدة التي تريد ترشيحها اسم الشخصية التي تريد ترشيحها للجائزة يرجى إدخال اسم المرشَّحة

* المدينة المدينة الموجودة بها المرشَّحة يرجى إدخال المدينة

* طريقة التواصل معها اختر الطريقة المفضلة للتواصل مع السيدة المرشَّحة — اختر طريقة التواصل — رقم الهاتف البريد الإلكتروني حساب فيسبوك حساب إنستغرام أخرى يرجى اختيار طريقة التواصل

* بيانات التواصل معها أدخل تفاصيل طريقة التواصل التي اخترتها أعلاه يرجى إدخال بيانات التواصل

* مجال تأثير السيدة المرشَّحة اختر مجال المرشَّحة ضمن المجالات المحددة للجائزة — اختر المجال — التربية والتعليم الصحة الجسدية والنفسية العمل الاجتماعي والتطوعي المجال العملي الفن والإعلام ومواقع التواصل الاجتماعي يرجى اختيار مجال التأثير

* التخصص اكتب التخصص الدقيق للمرشَّحة في مجالها يرجى إدخال التخصص

* لماذا قمت بترشيحها؟ سبب الترشيح ونبذة عن تأثيرها في المجتمع

* كيف سمعت عنا؟ يرجى اختيار طريقة معرفتك بالجائزة — اختر الخيار المناسب — محرك البحث (Google / Bing) فيسبوك إنستغرام تيك توك لينكدإن يوتيوب واتساب صديق أو زميل عميل حالي منتدى أو موقع إلكتروني إعلان مدفوع أخرى (يرجى التوضيح) يرجى اختيار كيف سمعت عنا

* يرجى توضيح كيف سمعت عنا يرجى كتابة التوضيح